INTRODUZIONE
Il pancreas è un organo ghiandolare che si trova posteriormente a stomaco ed intestino. Questa ghiandola ha la funzione di produrre enzimi importanti per la digestione e inoltre produce ormoni, il più importante è l’insulina, che è responsabile dei livelli di glucosio (zucchero) nel nostro sangue.
Le cisti del pancreas sono neoformazioni ripiene di fluido che si sviluppano a carico del pancreas. Alcune di queste cisti si accrescono a seguito di un processo infiammatorio del pancreas, ovvero una pancreatite o anche dopo traumi. Nella maggior parte dei casi, però, le cisti pancreatiche si sviluppano senza un insulto infiammatorio del pancreas e sono spesso un riscontro occasionale in corso di esami diagnostici quali TC o RMN eseguiti per altri motivi.
Negli ultimi anni si è assistito ad un netto incremento di nuove diagnosi di cisti del pancreas e questo è dovuto ai progressi tecnologici della diagnostica per immagini.
La gran parte delle cisti pancreatiche sono di natura benigna e sono completamente asintomatiche (non provocano dolore addominale, vomito, febbre, ecc..). Sebbene raro, il rischio di trasformazione maligna di alcune di queste lesioni a partenza benigna e la possibilità di un intervento chirurgico curativo, se eseguito nel momento appropriato, rendono essenziale un corretto inquadramento delle lesioni cistiche del pancreas alla diagnosi nonché nell’ambito di un percorso di controllo nel tempo.
TIPOLOGIE DI CISTI PANCREATICHE
Ci sono diversi tipi di cisti pancreatiche e ogni tipologia può avere diversa origine, conformazione e anche una diversa tendenza a trasformarsi in tumore maligno. Le principali tipologie sono rappresentate da:
PSEUDOCISTI
Rappresentano neoformazioni ripiene di fluido e si sviluppano, nella stragrande maggioranza dei casi, dopo una pancreatite acuta oppure post-traumatiche. E’ molto raro diagnosticare una pseudocisti del pancreas se il paziente non ha mai avuto neanche un episodio di pancreatite.
CISTOADENOMA SIEROSO
Questa tipologia di cisti hanno pareti fibrose e piuttosto spesse a contenuto liquido. Sono tipicamente benigne ma possono raggiungere dimensioni considerevoli e quindi dare sintomi compressivi come dolore addominale, vomito o addirittura ittero in base alla loro localizzazione all’interno del pancreas.
NEOPLASIE MUCINOSE PAPILLARI INTRADUTTALI (IPMN)
Rappresentano le patologie cistiche del pancreas più comuni. Questa particolare tipologia di cisti ha origine dal sistema duttale del pancreas che collega quest’organo all’intestino. Sono caratterizzate dalla proliferazione di cellule mucinose (producono una grande quantità di proteine che formano muco) che danno proiezioni papillari all’interno dei dotti pancreatici. Le IPMN possono avere uno spettro di aggressività biologica molto ampio, da benigno a francamente maligno. È difficile prevedere se e quando un IPMN si trasformerà in cancro. In genere le IPMN che coinvolgono il dotto pancreatico principale sono a più alto rischio di trasformazione.
NEOPLASIE CISTICHE MUCINOSE (MCN)
Originano più frequentemente dal corpo e dalla coda del pancreas e sono molto più comuni nelle donne piuttosto che negli uomini. Se superano determinate dimensioni e sviluppano setti, ovvero piccole pareti che dividono la cisti in compartimenti, hanno una più alta probabilità di trasformarsi in tumore.
NEOPLASIE PSEUDOPAPILLARI
Le neoplasie pseudopapillari cistiche del pancreas sono abbastanza rare. Insorgono principalmente nei giovani, in particolare donne, con età media di 28 anni. E’ la neoplasia pancreatica più comune in età pediatrica. Si caratterizzano come lesioni a lenta crescita, bassa aggressività, ma comunque a potenziale maligno. La terapia è chirurgica e la prognosi è buona.
La loro diagnosi è spesso occasionale durante indagini radiologiche eseguite per altri motivi. La sintomatologia, quando presente, è legata a fenomeni compressivi; il dolore addominale, in particolare, è la manifestazione più frequente.
All’esame TC o risonanza magnetica, si presentano come lesioni ovoidali a struttura mista, con componenti solide e cistiche, possibili aree necrotiche ed emorragiche, e talvolta calcificazioni di parete.
La giovane età delle pazienti, la lunga aspettativa di vita e l’incerto comportamento biologico non giustificano attualmente un atteggiamento non-operativo.
MONITORAGGIO DELLE CISTI PANCREATICHE
Al Policlinico Universitario “A. Gemelli” vengono valutati all’anno più di 300 pazienti con nuova diagnosi di cisti pancreatica e vengono seguiti in follow-up complessivamente circa 800 pazienti affetti da questa patologia. Nella maggior parte dei casi questi pazienti vengono sottoposti a regolari esami di controllo (seguendo le Linee Guida Internazionali) e non necessitano di alcun trattamento.
Nei casi in cui si assiste a una evoluzione della cisti pancreatica durante il follow-up strumentale (TC, Risonanza Magnetica o Ecoendoscopia) e/o in caso di comparsa di sintomi, si decide di condividere il caso con i diversi colleghi specialisti in corso di riunioni multidisciplinari.
Presso la Fondazione Policlinico Universitario “A. Gemelli” è attivo un gruppo multidisciplinare, “PancreatoCatt”, costituito da Chirurghi Digestivi, Radiologi, Endoscopisti Digestivi, Gastroenterologi, Oncologi, Radioterapisti e Anatomo-Patologi che settimanalmente discutono i casi più “complessi” in modo tale da offrire ad ogni paziente il miglior percorso diagnostico-terapeutico, avvalendosi di una reciproca collaborazione.
DIAGNOSI
La diagnosi di una sospetta cisti del pancreas necessita di una raccolta dettagliata di informazioni relative ad esami emato-chimici e indagini radiologiche a cui il paziente è stato sottoposto. E’ importante anche in questi casi sapere se il paziente ha familiarità per tumori pancreatici o altre neoplasie a carico del tratto gastrointestinale (come lo stomaco, cistifellea, fegato). Una familiarità per queste patologie può rappresentare un segno di allarme nel caso in cui venga diagnosticata una cisti al pancreas.
Ulteriori esami per valutare la cisti possono essere:
ESAMI DEL SANGUE
Questi esami del sangue ci possono aiutare a determinare la natura della cisti pancreatica (benigna o se si tratta di una precancerosi):
– CA19-9: se questo marker è elevato (nel sangue o nel liquido contenuto nella cisti) può indicare una precancerosi. Questo singolo esame non è però diagnostico per cancro in quanto può essere alterato in diverse condizioni, per esempio in corso di pancreatite.
– Antigene Carcino-Embrionario (CEA): anche un elevato valore di CEA (di un campione prelevato dal sangue o dal liquido interno della cisti) può aiutarci a definire una cisti del pancreas come “precancerosi”.
– Funzionalità epatica: elevati livelli di Bilirubina (soprattutto diretta) possono indicare una ostruzione del dotto biliare da parte della cisti o di un tumore.
INDAGINI RADIOLOGICHE
Gli esami radiologici che possono studiare una cisti pancreatica includono:
– Tomografia Computerizzata (TC) trifasica con mezzo di contrasto: questa indagine valuta la localizzazione, l’estensione e le dimensioni della cisti pancreatica, oltre a valutare il suo rapporto con i vasi sanguigni viscerali;
– Risonanza magnetica (MRI) con mezzo di contrasto e colangio risonanza magnetica (MRCP): questo esame analizza in maniera più specifica la struttura e le caratteristiche della cisti. Inoltre con questo esame è possibile studiare le strutture dei dotti pancreatici, da dove spesso le cisti hanno origine;
– Ecoendoscopia (EUS): con una sedazione è possibile sottoporsi a questo particolare esame endoscopico che assomiglia a una gastroscopia ma con cui si ha la possibilità ottenere immagini dettagliate del pancreas per mezzo di una sonda ad ultrasuoni sulla punta dell’endoscopio. L’ecoendoscopia è l’esame diagnostico più importante per le cisti pancreatiche perché ci può confermare se esse hanno chiari segni di degenerazione.
BIOPSIA
In alcuni casi è consigliabile effettuare una biopsia, ovvero prelevare un campione del tessuto pancreatico della cisti per esaminarla al microscopio. Questa procedura è possibile farla durante l’Ecoendoscopia (EUS), inserendo un ago sottile sotto guida ecografica rimuovendo una piccola parte del fluido della cisti.
Esperti nella diagnosi delle cisti pancreatiche
Oltre agli esami ematochimici e alle indagini radiologiche, il dato istologico che deriva dalla biopsia è in alcuni casi fondamentale per completare il percorso diagnostico dei pazienti affetti da tale malattia. Infatti, la biopsia può determinare se e quale tipo di cellule tumorali potrebbero essere presenti.
La maggior parte delle cisti pancreatiche sono benigne (non cancerose) e difficilmente necessitano di un trattamento chirurgico immediato.
Il nostro team multidisciplinare di specialisti settimanalmente si riunisce per discutere insieme i casi più complessi in modo tale da garantire un piano di osservazione o trattamento personalizzato per il paziente, distinguendo tra cisti pancreatica benigna o una cisti che potrebbe beneficiare di un trattamento.
TRATTAMENTO
Il Paziente a cui viene fatta diagnosi di cisti pancreatica spesso è confuso su cosa realmente si tratti e non sa a chi rivolgersi per avere chiarezza su quello che bisogna fare.
Per questo è importante rivolgersi a centri specializzati dove è previsto un regolare programma di sorveglianza della cisti e dove è possibile trattare nel migliore dei modi quei casi in cui la cisti evolva verso una precancerosi.
Trattamento Chirurgico delle cisti pancreatiche
Se la cisti, sia alla diagnosi che durante gli esami di controllo, ha determinate caratteristiche, è indicato un intervento chirurgico. Gli esami radiologici ed endoscopici possono descrivere alcuni segni d’allarme della cisti:
– diametro maggiore di 3 cm;
– la presenza di una componente solida;
– dilatazione del dotto pancreatico principale;
– aumento dimensionale della cisti con comparsa di dolore o compressione di altre strutture vicine come il dotto biliare (ittero).
Tutti questi segni possono essere assenti alla diagnosi ma possono svilupparsi nel tempo, per questo è importante per il paziente affidarsi a uno specialista con cui condividere un programma di sorveglianza della cisti pancreatica ben codificato.
Nei casi in cui sia necessario un intervento chirurgico, è importante valutare le dimensioni e la localizzazione della cisti pancreatica per programmare un adeguato intervento chirurgico, sia con tecnica laparotomia (“open”, aperta) che con tecnica mini-invasiva (laparoscopica, robot-assistita).
Qualunque sia l’approccio scelto, il nostro obiettivo primario è quello di rimuovere tutte le zone colpite preservando il più possibile la funzione digestiva.
Studi scientifici hanno dimostrato che i risultati migliori si hanno nei centri ad alto volume, ovvero in quei centri dove vengono eseguite molte procedure chirurgiche all’anno di chirurgia pancreatica.
Il Policlinico Gemelli di Roma è uno dei centri di riferimento per la chirurgia pancreatica a livello nazionale.